В настоящее время на территории всей Российской Федерации установлены единые способы оплаты медицинской помощи, а также подходы к формированию соответствующих тарифов за оказанную медицинскую помощь.
Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 и на плановой период 2022 и 2023 годов при реализации территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации:
- при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
- при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):
- при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:
- при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи).
Ежегодно с 2013 года в российскую модель КСГ вносятся изменения, необходимые для совершенствования механизма финансового обеспечения медицинской помощи в целях снижения неэффективных расходов медицинских организаций, перераспределения на дневной стационар объемов медицинской помощи при заболеваниях, не требующих круглосуточного наблюдения.
На протяжении последних лет модель КСГ постоянно совершенствуется путем расширения и увеличения количества групп, включения в них диагностических исследований и методов лечения.
Так, в 2013 году была разработана модель с применением 187 КСГ, а в 2021 году уже оплачивается 387 КСГ в стационарных условиях и 172 КСГ в условиях дневного стационара.
В целях обеспечения единой на территории Российской Федерации методологии формирования тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в субъекты Российской Федерации направляются Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденные коллегиальным решением с учетом экспертной оценки членов Рабочей группы Минздрава России по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в состав которой входят представители Минздрава России, Федерального фонда ОМС, территориальных фондов ОМС, медицинских сообществ, а также большинство главных внештатных специалистов Минздрава России.
Основной задачей на 2021 год в области тарифной политики является реализация Федерального закона от 8 декабря 2020 г. № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в части наделения Федерального фонда ОМС полномочием по оплате медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее – федеральные медицинские организации).
В 2021 году Программой впервые утвержден примерный перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых оказывается специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, сформированный на основе уже зарекомендовавшей себя за несколько лет модели КСГ.
Во исполнение Перечня поручений Президента Российской Федерации по вопросам совершенствования системы обязательного медицинского страхования от 12.12.2020 № Пр-2072, которым предусмотрено стимулирование выполнения федеральными медицинскими организациями, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным со сложными и тяжёлыми случаями заболеваний, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования Положением об оплате медицинской помощи в федеральных медицинских организация в составе Программы предусмотрено применение повышающего коэффициента специфики в том числе при оплате медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, коэффициент относительной затратоемкости которых установлен в размере 2 и более.
Перечень групп заболеваний, состояний сформирован на основе уже зарекомендовавшей себя модели КСГ, применяемой при оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в 2013-2020 годах.
В 2021 году финансовое обеспечение профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, включается в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц и осуществляется с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи в соответствии с объемом медицинских исследований, устанавливаемым Минздрава России, и с учетом целевых показателей охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» национального проекта «Здравоохранение».
Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает в том числе расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.
Начиная с 2021 года при оплате медицинской помощи по профилю «Онкология» внедряются следующие подходы:
